O direito ao ressarcimento por tratamentos de saúde não custeados pelos planos de saúde tem sido de muita incidência no contexto jurídico e consumerista brasileiro.
A legislação nacional, especialmente a Lei nº 9.656/98, estabelece as condições sob as quais os beneficiários de planos de saúde podem solicitar o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.
Essa possibilidade de reembolso é um mecanismo de proteção ao consumidor, garantindo que, mesmo diante da negativa de cobertura pelo plano, o indivíduo não seja privado do acesso aos cuidados médicos necessários.
Em situações de emergência, por exemplo, quando há risco iminente à vida ou à integridade física do paciente, o reembolso se apresenta como uma salvaguarda essencial.
Casos como paradas cardíacas, acidentes graves ou complicações na gestação são exemplos típicos onde o atendimento imediato se faz necessário, independentemente de o prestador de serviço estar ou não conveniado ao plano de saúde do beneficiário.
Nessas circunstâncias, o reembolso das despesas é um direito assegurado, permitindo que o atendimento seja realizado na rede mais próxima disponível.
Além das emergências, há outras hipóteses em que o reembolso é devido, como quando não há na região do beneficiário estrutura ou profissionais credenciados disponíveis para tratar determinada condição de saúde, mesmo que o serviço esteja previsto na cobertura do plano.
Nesses casos, o beneficiário pode optar por realizar o procedimento com um prestador particular e, posteriormente, solicitar o reembolso ao plano de saúde.
Outra situação que pode ensejar o direito ao reembolso é quando há recusa de atendimento pela rede credenciada, seja pela gravidade da situação ou pela falta de estrutura necessária para o tratamento.
Aqui, novamente, o beneficiário tem a opção de buscar atendimento particular e requerer o ressarcimento das despesas.
É importante destacar que o reembolso deve ser limitado aos preços de tabela contratados com a operadora de plano de saúde, conforme estabelece o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
Isso significa que o valor a ser reembolsado deve corresponder ao que seria pago se o serviço tivesse sido realizado dentro da rede credenciada, respeitando os limites das obrigações contratuais.
Para efetivar o pedido de reembolso, o beneficiário deve apresentar comprovantes que atestem a realização e o pagamento dos serviços médicos.
Essa documentação é fundamental para o processamento do reembolso e deve ser entregue à operadora do plano de saúde dentro dos prazos estipulados contratualmente.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado de forma a garantir o direito ao reembolso, reforçando a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde.
Esse entendimento jurídico contribui para a proteção dos direitos dos consumidores e assegura que as operadoras de planos de saúde cumpram com suas obrigações legais e contratuais.
Em resumo, o direito ao ressarcimento por tratamentos não custeados pelo plano de saúde é um aspecto fundamental para a manutenção do acesso à saúde e para a proteção dos consumidores.
Conhecer as normas e procedimentos associados a esse direito é crucial para que os beneficiários possam exercê-lo de maneira eficaz e garantir a restituição das despesas médicas quando devidas.
Assim, a legislação e a jurisprudência brasileiras desempenham um papel importante na regulamentação e na efetivação desse direito, promovendo a justiça e a equidade no sistema de saúde suplementar do país.
A Dra. Samara M. Shehade Steinheuser atua em áreas do direito civil, tais como família e sucessões, responsabilidade civil no âmbito do consumidor, médico, acidentes de transito e regularização imobiliária.
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